Príloha č. 4 k vnútornému predpisu č. 23/2014 Smernici rektora UK

ŽIADOSŤ  
uchádzača so špecifickými potrebami o úpravu formy a spôsobu vykonania prijímacej skúšky s prihliadnutím na jeho špecifické potreby
(§ 57 ods. 4  a § 100 zákona 131/2002 Z. z. o vysokých školách v znení neskorších úprav v spojení s čl. 8 vnútorného predpisu č. 23/2014 Smernice rektora UK)

Meno a priezvisko:........................ .................................................... Titul: .....................................
Dátum narodenia:	
Miesto trvalého pobytu:	
E-mail:	................................................................	
Telefón: 	......
Akad. rok: .................................................
Fakulta:	
Študijný program:	
Stupeň štúdia:               a) bakalársky               b) magisterský               c) doktorandský

Druh zdravotného postihnutia/ špecifických potrieb:
a) zrakové postihnutie 
b) sluchové postihnutie
c) telesné postihnutie
d) chronické ochorenie
e) zdravotné oslabenie
f) psychické ochorenie
g) autizmus alebo ďalšie pervazívne vývinové poruchy
h) poruchy učenia
i) iné: .........................

1. Z dôvodu mojich špecifických potrieb žiadam o primerané úpravy a podporné služby pri prijímacej skúške (uviesť požadovanú formu vykonania prijímacej skúšky a potrebné podporné služby): 

	

	

2. Súhlasím s vyhodnotením mojich špecifickým potrieb za účelom určenia formy prijímacej skúšky a spôsob jej vykonania s prihliadnutím na moje špecifické potreby. 

Na účely vyhodnotenia špecifických potrieb predkladám:
a)	lekárske vysvedčenie nie staršie ako tri mesiace (lekársky nález, správa o priebehu a vývoji choroby a zdravotného postihnutia alebo výpis zo zdravotnej dokumentácie), alebo
b)	vyjadrenie psychológa, logopéda, školského psychológa, školského logopéda, školského špeciálneho pedagóga alebo špeciálneho pedagóga.

Dátum:

____________________
podpis uchádzača

Poznámka: Žiadosť spolu s odbornou dokumentáciou je potrebné v písomnej forme adresovať na študijné oddelenie príslušnej fakulty UK.