05/2022 Aspergerov syndróm - zmena paradigmy?

Program

Komorbidita Aspergerovho syndrómu - riziká psychotickej poruchy a schizofrénie u jedincov autistického spektra

Šuba J., Vatrál M., Jurík J., Böhmer F.,Trebatická J.

Klinika detskej psychiatrie, LF UK a NÚDCH Bratislava

 

Aspergerov syndróm na Východe

Rosenbergerová T., Pedopsychiatrická ambulancia,

Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Košice

 

Suicidálne správanie u pacientov s Aspergerovým syndrómom

Surovcová A., Trebatická J.

Klinika detskej psychiatrie LF UK a NÚDCH, Bratislava

 

Špecifiká diagnostiky Aspergerovho syndrómu u dievčat a žien

Balážová M., Škanata Z.

Klinika detskej psychiatrie, LF UK a NÚDCH Bratislava

 

Poruchy spánku u detí s Aspergerovým syndrómom a VFA

Šuba J., Katrlíková E.

Klinika detskej psychiatrie LF UK a NÚDCH, Bratislava

 

Dopad pandémie ochorenia COVID-19 na deti a adolescentov s poruchami autistického spektra

Vatrál M.

Klinika detskej psychiatrie LF UK a NÚDCH, Bratislava

 

 

ABSTRAKTY

 

1. Komorbidita pri Aspergerovom syndróme. Riziká psychotickej poruchy a schizofrénie u jedincov s PAS

Šuba J., Vatrál M., Jurík J., Böhmer F., Trebatická J.

Klinika detskej psychiatrie, LF UK a NÚDCH, Bratislava

 Abstrakt

Aspergerov syndróm (AS) čakal 50 rokov na svoje oficiálne uznanie a zaradenie do psychiatrických klasifikácií. Po 20 rokoch (1993 – 2013) sa rozplynul v DSM-5 v poruchách autistického spektra (PAS). Tento fakt polarizoval odbornú verejnosť a časť autorov navrhuje pre špecifiká skupiny PAS-AS/VFA (VFA-vysoko funkčný autizmus) zaradiť ďalší špecifikátor do nasledujúvej verzie klasifikácie DSM. V rámci harmonizačných procesov tento rok Aspergerov syndróm prestane byť súčasťou európskej ICD-11.

            Napriek oddeleniu infantilného autizmu a schizofrénie v sedemdesiatich rokoch minulého storočia, aj po 40 rokov ostáva vzťah medzi PAS-AS/VFA a schizofréniou nejasný a diskutovaný. Metananalýzy uvádzajú že komorbidita PAS-AS/VFA a psychóz schizofrénneho spektra sa pohybuje medzi 5% až 8%. Blízkosť oboch porúch naznačujú neurozobrazovacie, rodinné a molekulárne genetické štúdie. Tento fakt je výzvou pre ďalší výskum a pre profesionálov v zameraní sa na detailné diferenciálne zhodnotenie porúch oboch spektier.

 Kľúčové slová: Aspergerov syndróm, poruchy autistického spektra, klasifikácie ICD a DSM, schizofrénia so začiatkom v detstve, komorbidita, liečba.

 

Schizofrénia so začiatkom v detstve

Schizofrénia je neurovývinová porucha charakterizovaná zvyčajne progredujúcimi deficitmi v kognícii, emotivite, afektivite a sociálnych vzťahoch. Schizofrénia je najzávažnejšie ochorenie s vysokou mierou chronifikácie a celoživotne zníženou kvalitou života pacienta, rozvojom somatickej komorbidity a zaťažené predčasným úmrtím (McClellan and Stock, 2013, Masi and Liboni, 2011). Včasná diagnostika a adekvátna liečba sú rozhodujúce pre konečný dopad poruchy(Chen, Selvendra, Stewart, &Castle, 2018, Laidi et al., 2018; Van Os &Kapur, 2019).

            V minulosti  nebola oblasť porúch autistického spektra a schizofrénie oddelená. Až odborné práce Israela Kolvina a Michaela Ruttera (1972) oddelili schizofréniu so začiatkom v detstve (Childhood-onset schizophrenia - COS) a detský autizmus. COS je definovaná prítomnosťou pozitívnych, negatívnych, dezintegračných, afektívnych a kognitívnych symptómov. Tieto symptómy sú spojené s významným znížením celkového fungovania alebo chýbaním dosiahnutia predpokladanej vývinovej úrovne (Werry, 1992). Podľa veku začiatku ochorenia sa v odbornej literatúre stretáme s pojmami: schizofrénia so skorým začiatkom „Early-onset schizophrenia“ (EOS) - vznik po 13. roku života a schizofrénia s veľmi skorým začiatkom „Very early-onset schizophrenia“ (VEOS) so vznikom pred 13. rokom života dieťaťa.

Výskyt COS a jej rodové zastúpenie má rozdielne charakteristiky ako schizofrénia v dospelosti. Schizofrénia so začiatkom v detstve - COS tvorí 1% zo všetkých diagnostikovaných schizofrénnych ochorení. Výskyt schizofrénie pred vekom 10 rokov je extrémne vzácny, pred 13. rokom je relatívne zriedkavý, na EOS ochorie 1 z 10.000 detí,  na VEOS 1 z 40.000 detí. COS je častejšia u chlapcov. Pomer pohlavia (chlapci : dievčatá) je  2 : 1. S narastajúcim vekom sa pomer pohlaví vyrovnáva.

Rozvoj schizofrénie so začiatkom v detstve je plazivý, častý je pozvoľný začiatok. Charakteristická je predominancia negatívnej symptomatiky, chronický priebeh a abnormality v reči a motorickom vývine. V 60 až 90% sú prítomné premorbidné abnormality (narušené sociálne fungovanie, poruchy pozornosti, plochšia alebo inadekvátna afektivita, precitlivenosť ku kritike) a vyšší výskyt klinicky signifikantných duševných porúch pred vznikom ochorenia (poruchy správania, poruchy vývinu reči, poruchy učenia). Pri porovnaní so schizofréniou v dospelom veku býva popisované pri EOS vyššie riziko suicidality a viac depresívnych syndrómov (Joa et al., 2009), horší priebeh a dopad psychózy(Diaz and Caneja et al., 2015). Skoré a správne stanovenie diagnózy je podstatné (Joa a kol., 2009; Schimmelmann a kol., 2007). Dĺžka trvania neliečenej psychózy (DUP - duration of untreated psychosis) má  kruciálny význam pre dlhodobú prognózu a dopad ochorenia (McGlashan, 1999, Diaz and Caneja et al., 2015). DUP je definovaná ako časový interval medzi nástupom zjavných psychotických symptómov a prvou adekvátnou liečbou (McGlashan, 1999). Z údajov z literatúry vyplýva, že EOS a VEOS sú často spojené s nesprávne stanovenou diagnózou a horším dopadom  (Gochman, Miller, and Rapoport, 2011; Remschmidt and Theisen, 2012). Pri VEOS sa udáva skorší vek nástupu poruchy spojený s častejšou negatívnou symptomatikou (Gourion et al., 2004; Rammou et al., 2019) a prítomnosťou výraznejších premorbidných deficitov ( Luoma at al., 2008). Častejší je výskyt enurézy a väčšie množstvo „autistických symptómov“. Zjednodušene sa dá tvrdiť, že skorší začiatok schizofrénie predikuje jej vyššiu závažnosť a horšiu prognózu (Coulon, 2015).

 

Spoločná história detského autizmu a schizofrénie so začiatkom v detstve       

            História pojmu infantilný autizmus, jeho vzťah ku schizofrénii prešiel mnohými premenami. V roku 1943 Leo Kanner opísal infantilný autizmus, o rok neskôr Hans Asperger popísal “autistickú psychopatiu”. V roku 1961 Mildred Creaková formulovala 9 bodov ktoré rozlíšili detskú schizofréniu od ostatných psychických porúch v detstve. V DSM-II (1968) bola však schizofrénia detského typu klasifikovaná pod vplyvom psychoanalytických koncepcií ako stav „prejavujúci sa autistickým, atypickým a uzavretým správaním, ako zlyhanie vo vývoji identity dieťaťa neoddelenej od identity matky. V roku 1970 Michael Rutter a Israel Kolvin jasne oddelili schizofréniu so začiatkom v detstve od infantilného autizmu. V DSM III. (1980) sa objavuje samostatná kapitola Pervazívne vývinové poruchy. Lorna Wingová v roku 1981 revitalizovala prácu Hansa Aspergera a uviedla Aspergerov syndróm do odbornej nomenklatúry. Spolu s Christopherom Gillbergom uviedla do praxe pojem vysoko funkčný autizmus (VFA) a autistické kontinuum. V r.1993 boli PVP (pervazívne vývinové poruchy) zaradené do európskej MKCH-10, vrátane Aspergerovho sydrómu. V roku 2013, o 20 rokov neskôr bol AS z DSM–5 odstránený a zahrnutý do kategórie PAS. Obdobne, klasifikačný systém MKCH-11 ktorý bude v platnosti od tohoto roku, v rámci harmonizácie s DSM-5 vypúšťa diagnostickú jednotku Aspergerov syndróm.

            Zmeny DSM-5 v klasifikácii PAS viedli k diskusiám o strate jedinečnej Aspergerovej identity. Autority a literatúra pokračujú v diskusii o AS a jeho postavení  v rámci PAS, prípadne o možnosti prijatia ďalšieho špecifikátora pre poruchy PAS v ďalšej verzii DSM (de Giambattista C, et al., 2019, Mirkovic B, Gérardin, 2019]

 

Komorbidita PAS - AS/VFA a schizofrénie.         

            Metananalýzy uvádzajú že komorbidita PAS a psychózy sa pohybuje medzi 5% až 8%. (Joshi G, Biederman J, Petty C, et al., 2013). Diferenciálno diagnostické zhodnotenie nie je vždy jednoduché. Poruchy sociálnej komunikácie a interakcie, obmedzené záujmy, paranoidita  sú zjavne klinickými znakmi, ktoré sú prítomné pri oboch poruchách (Hosseini S A, Molla M., 2021). Plochý afekt, nedostatok vizuálneho kontaktu a nedostatočný repertoár mimiky tváre u jedincov s PAS možno zameniť za diskordanciu pri schizofrénii. Narušené komunikačné schopnosti pri AS môžu imitovať poruchu myslenia pri schizofrénii (Mirkovic B,Gérardin P., 2019). Nesprávna diagnóza schizofrénie môže stigmatizovať jedinca a spôsobiť vážne problémy. Pre PAS - AS/VFA je charakteristický vznik v ranom veku, relatívna stabilita klinického obrazu, obmedzené a repetitívne správanie sa, narušenie pragmatického použitia jazyka, nedostatok predstavivosti o dušených stavoch iných, zvláštna intonácia reči a jednostranná ochota konverzovať o ich obľúbenej téme. Pacienti s PAS-AS/VFA môžu vykazovať prechodné psychotické epizódy pozostávajúce z depersonalizácie, derealizácie a halucinačných zážitkov (Mirkovic B, Gérardin P., 2019). Schizofrénia so začiatkom v detstve najčastejšie vzniká v adolescencii, je definovaná prítomnosťou porúch vnímania a myslenia, zvyčajne bez špecifického vzťahu s mentálnym postihom alebo epilepsiou (hoci môže byť prítomná pri niektorých genetických syndrómoch). Častejšie je spojená s rodinnou anamnézou schizofrénie a poruchami schizofrénneho spektra. Reagujúca na farmakologické intervencie, liečbu atypickými antipsychotikami (AAP) a vyznačujúca sa rôznymi dopadmi na kvalitu života pacienta. Diagnostika komorbidnej schizofrénie pri PAS závisí od veku pacienta, podtypu, prítomnosti mentálneho postihnutia, úrovne verbálnych schopností a výskytu ďalších komorbidných porúch. Neexistuje biologický diagnostický marker pre PAS a schizofréniu, diagnóza zostáva klinická. Hodnotiace stupnice a štruktúrované rozhovory poskytujú len doplňujúce informácie

Ak má autistické dieťa ťažké mentálne postihnutie s poruchou reči, je prakticky nemožné stanoviť spoľahlivo diagnózu schizofrénie. U dorastencov s PAS - AS/VFA je nutné bludy a halucinácie odlíšiť od ilúzií, preceňovaných ideí (nápadov), autistických dezinterpretácií, imaginárnych predstáv, autistických fixácií, perseverácií, oneskorených echolálií atď. Ak sa dospievajúci vo veku od 13 do 18 rokov sťažuje na symptómy naznačujúce sluchové a zrakové halucinácie, diferenciálna diagnóza by potom mala zahŕňať aj depresiu, zneužívanie návykových látok, bipolárnu afektívnu poruchu (BAP),  teda poruchy, ktoré sú v populácii oveľa bežnejšie ako schizofrénia. Ak je u dospelého jedinca s autizmom a mentálnym postihnutím podozrenie na psychózu, potom by hodnotenie malo vychádzať z techník používaných u osôb s intelektovým postihom. U VFA/AS, (t.z. bez intelektového deficitu) so schizofréniou by hodnotenie malo vychádzať z diagnostických nástrojov používaných v bežnej populácii. Diagnóza závisí od získania dôveryhodnej vývinovej anamnézy, čo v adultnej psychiatrii nie je vždy možné. Rozlíšenie je obzvlášť ťažké u pacientov, ktorí majú negatívne príznaky schizofrénie kvôli podobnosti s odťažitosťou a sociálnou pasivitou pacientov s PAS.

  

Farmakoterapia PAS – AS/VFA

V súčasnosti neexistuje žiadny liek na jadrové príznaky PAS. Medikácia sa používa na liečbu komorbidných porúch: ADHD, porúch nálady, úzkostných a psychotických porúch. Liečba komorbidnej ADHD zahŕňa stimulanciá a atomoxetín. Úzkostné a depresívne poruchy sú liečené SSRI. Existujú dve AAP schválené americkou agentúrou FDA (Food and Drug Administration) na krátkodobú symptomatickú liečbu agresie, sebapoškodzovania, podráždenosti a záchvatov hnevu u detí a dospievajúcich s PAS - risperidón a aripiprazol (Masi A et al., 2017).

 

Špecifiká a riziká liečby schizofrénie so začiatkom v detstve

Mnohé atypické antipsychotiká, ktoré sa využívajú v liečbe EOS majú nežiadúce účinky liekov (NÚL) v podobe hyperprolaktinémie. Účinky zvýšeného prolaktínu pre deti v prepubertálnom veku nie sú presne známe. Preto aripiprazol a lurazidon z tohto pohľadu predstavujú novú možnosť účinnej liečby, s minimalizáciou NÚL. Existujú štúdie o liečbe EOS risperidónom, quetiapínom, olanzapínom, ziprasidonom a aripiprazolom (Krause M, Zhu Y, Huhn M., et al., 2018). Možnosti použitia APP sú významné aj z pohľadu frekventne sa vyskytujúcej negatívnej symptomatiky u mladých jedincov. FDA uvoľnilo risperidón, olanzapín, kvetiapín, aripiprazol a lurazidon v liečbe schizofrénie od 13 rokov a starších pacientov. Lurazidon je relatívne nová molekula uvoľnená FDA (2010), EMA (European Medicine Agency) (2014). Podľa SPC je indikovaná na liečbu schizofrénie v pediatrickej populácii aj na Slovensku u detí a dospievajúcich vo veku od 13 rokov a starších. Odporúčaná úvodná dávka je 37 mg lurazidónu jedenkrát denne. Nie je potrebná začiatočná titrácia dávky. Liek je účinný v dávkovom rozsahu 37 až 74 mg jedenkrát denne. Zvýšenie dávky má byť založené na úsudku lekára a pozorovanej klinickej odpovedi. U adolescentov má lurazidón predpisovať detský psychiater. Lurazidon bol spojený s nižším rizikom prerušenia liečby z akejkoľvek príčiny v porovnaní s aripiprazolom a paliperidónom. Neboli zistené žiadne významné rozdiely v riziku EPS alebo výskytu akatízie medzi lurazidonom a komparátormi. Adolescenti s nadváhou alebo obezitou môžu trpieť zvýšeným výskytom metabolického syndrómu (38,1 % u obéznych oproti 1,5 % s normálnou hmotnosťou) a vyšším rizikom rozvoja hypertenzie(Li YP, Yang XG, Zhai FY et al., 2005). V dospievaní okrem telesnej komorbidity spojenej s prírastkom hmotnosti, sú časté aj psychologické dôsledky prírastku hmotnosti, nízke sebavedomie a depresia (Arango C, Parellada M, Moreno DM., 2004, Ackard et . al., 2003). Niektorí odborníci vyslovili názor, že AAP s nižším rizikom kardiometabolických komplikácií, vrátane prírastku hmotnosti a diabetu by mali byť zvažované ako prvá línia liečby schizofrénie u detí a adolescentov (Krause M, Zhu Y, Huhn M., et al., 2018).

                                          Zoznam použitej a citovanej literatúry je na vyžiadanie u autorov.                                                                        

 

 

2. Aspergerov syndróm na Východe

Rosenbergerová T.,

Pedopsychiatrická ambulancia, Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Košice

   

3. Suicidálne správanie u pacientov s Aspergerovým syndrómom

Surovcová A., Trebatická J.

Klinika detskej psychiatrie LF UK a NÚDCH, Bratislava

 Abstrakt

Aspergerov syndróm je neurovývinová porucha, charakterizovaná deficitmi v sociálnej komunikácii a repetitívnymi, stereotypnými vzorcami správania. Porucha je nezriedka rozpoznaná až v období dospievania, či mladom dospelom veku. Adolescenti s diagnostikovaným Aspergerovým syndrómom vykazujú vyššie riziko samovražedného správania. Samovražedné správanie u jedincov s Aspergerovým syndrómom zahŕňa špecifickú motiváciu, ktorá vyplýva z narušenej schopnosti adaptívne sa vysporiadať so vzťahmi a situáciami. Prezentované vlastné prípady ilustrujú problematiku neočakávaných suicidálnych pokusov závažného charakteru u pacientov s poruchou autistického spektra.

Kľúčové slová: Aspergerov syndróm, suicidálne správanie, adolescencia

Samovražedné správanie u detí a adolescentov predstavuje závažný medicínsky a psychosociálny problém. Obdobie adolescencie je najväčším rizikovým faktorom.  Samovražda je treťou najčastejšou príčinou smrti u detí a adolescentov v Spojených štátoch, vrátane detí vo veku 10 až 19 rokov (1).  Mnohé reportované štúdie preukázali, že prítomnosť duševnej poruchy je jedným z najsilnejších rizikových faktorov pokusov o samovraždu a dokonaných samovrážd (2). Samovražedné správanie nepredstavuje nezávislú psychiatrickú diagnózu, je spojené s radom psychických porúch. Najčastejšie je asociované s depresívnou poruchou. Predpokladá sa, že 70-80% samovrážd je dôsledkom afektívnej poruchy (3).

Samovražda je hlavnou príčinou predčasného úmrtia medzi pacientami s poruchou autistického spektra (4).  Dospievajúci s poruchou autistického spektra majú šesťkrát vyššiu pravdepodobnosť, že sa pokúsia o samovraždu a dvakrát vyššie riziko dokonania samovraždy v porovnaní so zdravými rovesníkmi (5).  Napriek tomu, že závažnosť suicidálneho správania u pacientov s poruchou autistického spektra je čoraz jasnejšia, motivácia samovražedného správania zostáva nejasná a nedostatočne preskúmaná (6).  Pri komplexnom hodnotení samovražedného správania u detí a adolescentov je veľmi dôležité pochopiť ich subjektívne poňatie smrti, ktoré je ovplyvnené ich spôsobmi myslenia a prežívania emócií. Pacienti s diagnostikovaným  Aspergerovým syndrómom vykazujú vyššie riziko samovražedného správania, najmä kvôli ťažkostiam v sociálnej komunikácii, pri dosahovaní rozvojových výsledkov, ako je dosiahnutie autonómie, integrácia s rovesníckou skupinou a vytvorenie intímneho vzťahu (3).

            V každodennej praxi detského psychiatra sa stretávame s pacientami po suicidálnom pokuse rôzneho charakteru a závažnosti. Suicidálne správanie je asociované prevažne s depresívnou poruchou a vystupňovaným úzkostným prežívaním. Medzi ďalšie rizikové faktory patria poruchy vývinu osobnosti (disharmonický osobnostný vývin), často nasadajúci na hyperkinetickú poruchu správania, poruchy príjmu potravy a zneužívanie návykových látok. Suicidálne správanie môže byť vyprovokované rodinnými konfliktami, školskými problémami a šikanovaním zo strany spolužiakov (7).

Nezriedka však v  klinickom obraze nezachytávame prítomnosť úzkosti ani depresivity, ani vedomé demonštratívne správanie. Často sa jedná o impulzívnych pacientov alebo o pacientov, ktorí pri pokuse jednali skratkovo. Diagnostika je obzvlášť náročná, keď sa u pacienta nejedná ani o jeden z týchto prípadov. Prezentované vlastné prípady ilustrujú problematiku neočakávaných suicidálnych pokusov závažného charakteru u pacientov s poruchou autistického spektra. V prezentovaných prípadoch bola diagnóza Aspergerovho syndrómu stanovaná až v období dospievania. Práve toto obdobie je spojené s intenzívnymi emočnými zážitkami, ktoré títo pacienti nedokážu spracovať. Mnohé prípadové štúdie ukazujú, že poruchy autistického spektra môžeme diagnostikovať aj v dospelom veku (8,9). Najmä u dospievajúcich, kde je samovražedná motivácia ťažko pochopiteľná a hodnotiteľná je dôležité v rámci diferenciálnej diagnostiky myslieť na prítomnosť doteraz neodhalenej pervazívnej vývinovej poruchy.

Samovražedné správanie u jedincov s Aspergerovým syndrómom zahŕňa špecifickú motiváciu, ktorá vyplýva z narušenej schopnosti adaptívne sa vysporiadať so vzťahmi a situáciami. Zaťažujúce faktory ako je zmena každodennej rutiny, prenasledovanie, šikanovanie alebo sexuálne a fyzické zneužívanie sú častým hláseným dôvodom  Je preto veľmi dôležité týchto viktimizovaných jedincov vyhľadávať a poskytnúť im včasnú intervenciu. Posúdenie rizika samovražedného správania a výber účinných terapeutických prostriedkov je súčasťou správnej klinickej praxe. Hodnotenie samovražedného rizika u  pacientov s AS predstavuje zároveň veľkú výzvu vzhľadom k ich kvalitatívnym abnormalitám v komunikácii a oslabenej emocionálnej reciprocite (10).

 

Literatúra

1.        Kochanek KD et al. Annual summary of vital statistics: 2009. Pediatrics 2012; 129:338.

2.        Nock MK et al. Mental Disorders, Comorbidity and Suicidal Behavior: Results from the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry. 2010; 15(8):868-76.

3.        Kocourková J, Dudová I, Koutek I. Asperger syndrome related suicidal behavior: two case studies. Neuropsychiatr Dis Treat. 2013; 9: 1815–1819.

4.        Hirvikoski T., et al. Premature mortality in autism spectrum disorder. The British Journal of Psychiatry, 2016; 208 (3): 232-238.

5.         Kirby A.V. et al.  A 20-year study of suicide death in a statewide autism population Autism Research, 2019; 12 (4): 658-666.

6.         Cassidy S. Suicidality and self-harm in autism spectrum conditions. Oxford handbook of psychiatric co-morbidity in autism, Oxford University Press, Oxford (2020).

7.        Koutek J. Suicidalita v dětství a adolescenci. Hort Vl a kol. Dětská a adolescentní   psychiatrie. 2.vydanie. Praha: Portál, 2008, s. 408. ISBN 978-80-7367-404-5.

8.        Mikami K et al. Attempted suicide of youth with Asperger’s disorder. Psychiatria et Neurologica Japonica. 2006; 108(6): 587-596. 

9.        Spencer L, Lyketsos CG, Samstad E, Dokey A, Rostov D, Chisolm MS. A suicidal adult in crisis: an unxepected diagnosis of autism spectrum disorder. Am J Psychiatry. 2011;168(9):890–892.

10.     Richa S et al. Suicide in Autism Spectrum Disorders. Arch Suicide Res. 2014; 18(4): 327-39.

 

 

4. Špecifiká diagnostiky Aspergerovho syndrómu u dievčat a žien

Balážová M., Škanata Z.

Klinika detskej psychiatrie LF UK a NÚDCH, Bratislava

 Abstrakt

 Aspergerov syndróm je v najnovších diagnostických kritériách (DSM-5 a ICD-11) integrovaný v kategórii s názvom Porucha autistického spektra. Charakterizujú ho socio-komunikačné problémy a vyhranené, repetitívne spôsoby správania a záujmov. Vo výskume a klinickej praxi je dlhodobé nedostatočné zastúpenie dievčat a žien. Dôkazy v literatúre poukazujú na to, že nazeranie na Aspergerov syndróm je výrazne ovplyvnené mužským modelom. Ženský autistický fenotyp má však svoje špecifiká, autistické prejavy u dievčat a žien vyzerajú často úplne inak ako u rovesníkov mužského pohlavia. Autistické prejavy u žien, najmä tých vysokofunkčných, sa prejavujú spôsobom, ktorý často nespĺňa súčasné diagnostické kritériá na stanovenie diagnózy. Ťažkosti sú zjavné, najmä ak ich porovnávame s neurotypickými rovesníčkami. Skríningové a diagnostické nástroje často nezohľadňujú pohlavné rozdiely v klinickom obraze a nemusia zachytiť diagnózu poruchy autistického spektra. V dôsledku toho sú ženy často nediagnostikované alebo mylne diagnostikované, s negatívnym dopadom na ich psychosociálne zdravie a kvalitu života. Identifikácia porúch autistického spektra u dievčat môže vyžadovať oveľa cielenejšie a podrobnejšie klinické vyšetrenie. Skutočnosť, že prejavy nie sú zrejmé, neznamená, že nie sú závažné. Autori sumarizujú špecifiká ženského autistického fenotypu, informujú o jeho charakteristikách, diagnostike a fenoméne maskovania autistických prejavov.

Kľúčové slová: Aspergerov syndróm; dievčatá; ženy; maskovanie; porucha autistického spektra     

            U dievčat, žien a jedincov s dobrými intelektovými schopnosťami môže byť ťažšie diagnostikovať Aspergerov syndróm. Lepšie komunikačné schopnosti a silnejšia sociálna motivácia môžu spôsobiť, že ženy s ASD v krátkom časovom rámci diagnostického rozhovoru a observácie sú schopné lepšie maskovať socio-komunikačné deficity ako muži (1,2,3). Niektorí autori preto upozorňujú na to, že aj tzv. zlaté štandardné diagnostické nástroje (ako sú ADOS/ADOS-2 a ADI/ADI-R) nemusia zachytiť diagnózu ASD u dievčat a žien. Môže za to spôsob akým skórujú, aj to, že tieto nástroje v diagnostických algoritmoch nezohľadňujú pohlavné rozdiely v klinickom obraze (4, 2, 5, 6). Schuck, Flores a Fung (20) poukazujú na to, že validačné štúdie diagnostických nástrojov boli realizované na nadmerne homogénnych vzorkách tvorených prevažne mužmi. U žien sa vyhodnocujú oblasti oblasti, ktoré úplne nesúvisia s ich každodennými ťažkosťami, a sú charakteristické pre mužov (7). Výskumy poukazujú na to, že dievčatá a ženy sú diagnostikované neskôr v živote, a predtým ako sa dostanú k diagnóze mávajú množstvo iných diagnóz. V súčasnosti existuje množstvo prekážok, ktoré oneskorujú alebo bránia dievčatám s poruchou autistického spektra dostať sa k diagnostike a adekvátnej podpore. Niektorí jedinci s ASD sú diagnostikovaní až vo vyššom veku, a nie sú zachytení mnoho rokov kvôli naučeným stratégiám zakryť svoje sociálne ťažkosti. Vďaka podpore z okolia, ale aj v snahe prispôsobiť sa neurotypickej sociálnej komunikácii si môžu jedinci s ASD vyvinúť zvládacie stratégie. Jednou z takýchto stratégií zvládania je tzv. „camouflage“. Ide o spôsob zvládania sociálnych a interpersonálnych situácií, o maskovanie ťažkostí v sociálnych situáciách, a to buď skrývaním správania, ktoré by mohlo byť považované za spoločensky neprijateľné, alebo strojeným sociálnym správaním považovaným za neurotypickejšie. Niektorí jedinci s ASD sa napríklad naučia vedome kontrolovať hlasitosť svojho rečového prejavu, dodržiavať dostatočný odstup alebo  vyhýbať sa sociálne nevhodným komentárom (8, 9, 10, 11). Pojem kamufláže je pomerne nový, avšak bol popísaný jedincami s ASD aj odborníkmi už pred rokmi. Cieľom jeho skúmania je porozumieť namáhavým stratégiám, ktoré niektorí jedinci s ASD prijímajú (16). Ak sú ťažkosti v sociálnej interakcii a komunikácii maskované, je pravdepodobnejšie, že príznaky ASD nezachytí rodina, učitelia ani odborníci. Ak diagnostik nerozpozná známky kamufláže, dôsledkom môže byť, že povrchne „typické“ neverbálne schopnosti a sociálne prejavy budú nesprávne považované za dôkaz vylúčujúci ASD (12). Kamufláž je bežnejšia u kognitívne schopných žien, najmä u tých, u ktorých ASD nebolo rozpoznané v ranom veku (8, 13, 14).  Ženy s ASD majú väčšie sebauvedomenie a vyvíjajú väčšie úsilie na maskovanie svojich deficitov (15, 21). Lai et al. (17) však poukazujú na to, že hoci kamufláž by mohla byť vnímaná ako typická súčasť ženského autistického fenotypu, nie je špecifická pre ženy. V ich štúdii sa schopnosť maskovania zásadne prekrývala medzi mužmi a ženami s ASD. Štúdie poukazujú na to, že kamufláž u jedincov s ASD sa môže čiastočne líšiť od bežnej snahy u neurotypických jedincov urobiť dobrý dojem, a to kvôli jej mimoriadne namáhavej a kompenzačnej povahe (13, 10). Vyžaduje  často značné kognitívne úsilie, môže byť vyčerpávajúca a viesť k zvýšenému stresu a  zrúteniu (tzv. meltdown) v dôsledku sociálneho preťaženia. Často vedie k úzkosti,  depresii, a dokonca k negatívnemu vplyvu na rozvoj vlastnej identity (8, 16, 11). Častým dôsledkom sú psychiatrické komorbidity, ktoré potenciálne súvisia s dlhodobým stresom pri adaptácii na každodenný život v spoločnosti (17, 10, 18). Na zhodnotenie kamufláže je aktuálne dostupný sebahodnotiaci dotazník CAT-Q (Dotazník maskovania autistických čŕt), ktorý meria stratégie použité ku kamufláži autistických čŕt a zahŕňa tri faktory (kompenzácia, maskovanie a asimilácia) (19). Ak chceme dobre porozumieť dievčatám s poruchou autistického spektra, musíme sa vzdialiť od zaužívaných predstáv ako táto porucha vyzerá, pochopiť, že sa u chlapcov a dievčat prejavuje inak a presiahnuť rámec klinického označenia poruchy. Identifikácia porúch autistického spektra u dievčat môže vyžadovať oveľa cielenejšie a podrobnejšie klinické vyšetrenie. Skutočnosť, že prejavy nie sú zrejmé, neznamená, že nie sú závažné.

 

Literatúra:

 1.                    Hiller, R. M., Young, R. L., & Weber, N. (2016). Sex differences in pre-diagnosis concerns for children later diagnosed with autism spectrum disorder. Autism : the international journal of research and practice, 20(1), 75–84.

2.                    Lai, M. C., Lombardo, M. V., Auyeung, B., Chakrabarti, B., & Baron-Cohen, S. (2015b). Sex/gender differences and autism: setting the scene for future research. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 54(1), 11–24.

3.                    Murray, A. L., Allison, C., Smith, P. L., Baron-Cohen, S., Booth, T., & Auyeung, B. (2017). Investigating diagnostic bias in autism spectrum conditions: An item response theory analysis of sex bias in the AQ-10. Autism research : official journal of the International Society for Autism Research, 10(5), 790–800.

4.                    Beggiato, A., Peyre, H., Maruani, A., Scheid, I., Rastam, M., Amsellem, F., Gillberg, C. I., Leboyer, M., Bourgeron, T., Gillberg, C., & Delorme, R. (2017). Gender differences in autism spectrum disorders: Divergence among specific core symptoms. Autism research : official journal of the International Society for Autism Research, 10(4), 680–689.

5.                    Mandy, W., & Lai, M. C. (2017). Towards sex- and gender-informed autism research. Autism : the international journal of research and practice, 21(6), 643–645.

6.                    Tierney, S., Burns, J. & Kilbey, E. (2016). Looking behind the mask: social coping strategies of girls on the autistic spectrum. Research in Autism Spectrum Disorders, 23, 73–83.

7.                    Dworzynski, K., Ronald, A., Bolton, P., & Happé, F. (2012). How different are girls and boys above and below the diagnostic threshold for autism spectrum disorders?. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(8), 788–797. 

8.                    Attwood, T., 2007. The complete guide to Asperger's syndrome. 1.ed. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers, 416 pp. ISBN 978-1-84310-669-2.

9.                    Bölte, S., Girdler, S., & Marschik, P. B. (2019). The contribution of environmental exposure to the etiology of autism spectrum disorder. Cellular and molecular life sciences : CMLS, 76(7), 1275–1297.

10.                  Hull, L., Petrides, K. V., Allison, C., Smith, P., Baron-Cohen, S., Lai, M. C., & Mandy, W. (2017). "Putting on My Best Normal": Social Camouflaging in Adults with Autism Spectrum Conditions. Journal of autism and developmental disorders, 47(8), 2519–2534.

11.                  Lai, M. C., Lombardo, M. V., Ruigrok, A. N., Chakrabarti, B., Auyeung, B., Szatmari, P., Happé, F., Baron-Cohen, S., & MRC AIMS Consortium (2017b). Quantifying and exploring camouflaging in men and women with autism. Autism : the international journal of research and practice, 21(6), 690–702.

12.                  Lai, M. C., & Baron-Cohen, S. (2015a). Identifying the lost generation of adults with autism spectrum conditions. The lancet. Psychiatry, 2(11), 1013–1027.

13.                  Bargiela, S., Steward, R., & Mandy, W. (2016). The Experiences of Late-diagnosed Women with Autism Spectrum Conditions: An Investigation of the Female Autism Phenotype. Journal of autism and developmental disorders, 46(10), 3281–3294.

14.                  Livingston, L. A., & Happé, F. (2017). Conceptualising compensation in neurodevelopmental disorders: Reflections from autism spectrum disorder. Neuroscience and biobehavioral reviews, 80, 729–742.

15.                  Head, A. M., McGillivray, J. A., & Stokes, M. A. (2014). Gender differences in emotionality and sociability in children with autism spectrum disorders. Molecular autism, 5(1), 19.

16.                  Lai, M. C., Lombardo, M. V., Pasco, G., Ruigrok, A. N., Wheelwright, S. J., Sadek, S. A., Chakrabarti, B., MRC AIMS Consortium, & Baron-Cohen, S. (2011). A behavioral comparison of male and female adults with high functioning autism spectrum conditions. PloS one, 6(6), e20835.

17.                  Cage, E., Di Monaco, J., & Newell, V. (2018). Experiences of Autism Acceptance and Mental Health in Autistic Adults. Journal of autism and developmental disorders, 48(2), 473–484.

18.                  Lai M.C., Ameis, S.H. & Szatmari, P. (2018). Young women on the autism spectrum. In: Gelbar N.W. (Eds), Adolescents with Autism Spectrum Disorder: a clinical handbook. pp.289–319. Oxford: Oxford University Press. ISBN-13: 9780190624828

19.                  Hull, L., Mandy, W., Lai, M. C., Baron-Cohen, S., Allison, C., Smith, P., & Petrides, K. V. (2018). Development and Validation of the Camouflaging Autistic Traits Questionnaire (CAT-Q). Journal of autism and developmental disorders, 49(3), 819–833.

20.                  Schuck, R. K., Flores, R. E., & Fung, L. K. (2019). Brief Report: Sex/Gender Differences in Symptomology and Camouflaging in Adults with Autism Spectrum Disorder. Journal of autism and developmental disorders, 49(6), 2597–2604.

21.                  Rynkiewicz, A. & Łucka, I. (2015). Autism spectrum disorder (ASD) in girls. Co-occurring psychopathology. Sex differences in clinical manifestation. Psychiatria Polska. 52. 1-11.

 

5.      Poruchy spánku u detí s Aspergerovým syndrómom a VFA

Šuba J., Katrlíková E.

Klinika detskej psychiatrie LF UK a NÚDCH, Bratislava

Abstrakt

Poruchy spánku neuroatypicky sa vyvíjajúcich detí, majú pravdepodobne väčší vplyv na ich telesné zdravie a vývoj ako u detí neurotypických.  U detí s PAS sa pri poruchách spánku vo výraznejšej miere objavuje emocionálna instabilita, nadmerné nabudenie, úzkosť, depresia, a externalizované behaviorálne poruchy. Jedinci trpiaci PAS majú častú primárnu insomniu ako dôsledok v dysregulácii cirkadiánnych rytmov a vo vylučovaní melatonínu. Tento problém je takmer rovnako častý na „nízkofunkčnej“  ako aj na „vysokofunkčnej“ strane autistického spektra. V detstve významne ovplyvňuje behaviorálne fungovanie dieťaťa, jeho schopnosť adaptácie a aj schopnosť prijímať pomoc v podobe skorých intervencií, napr. ABA terapie. Problémy so spánkom sa nezvyknú minimalizovať vekom. Jedinci AS/VFA majú rovnáké problémy aj v dospelosti a vedia ich podrobne popísať. (Kenworthy, Case, Harms, Martin a Wallace, 2010). Insomnia zvyšuje senzitivitu detí a dorastencov k environmentálnym stresorom, môže pôsobiť ako katalyzátor spúšťania maladaptívnych stratégií zvládania ( internalizované a externalizované behavioralne poruchy). Narušený spánok ovplyvňuje správanie počas celého dňa. Nedostatok spánku vedie k zvýšeniu internalizácie (výskyt úzkosti a depresie) a k externalizujúcemu správaniu (Sannar M., Palka T., Beresford C. et al., 2018), ktoré potom zintenzívňuje jadrové symptómy PAS. Kruciálnym faktorom ostáva skorá a korektná liečba primárnej insomnie – podľa aktuálnych guidelinov pre deti s PAS melatonínom (Šoltýsová M., Ondrejka I., Šuba J., Rosenbergerová T., a kol., 2021), ideálne  v liekovej forme s predĺženým uvoľňovaním, ktoré najlepšie imituje jeho fyziologické vylučovanie. Kauzálnu účinnosť melatonínu pri liečbe insomnie u detí s PAS potvrdili zistenia, že u jedincov s PAS je znížená produkcia melatonínu, v dôsledku zníženej aktivity génu kódujúceho záverečnú fázu jeho syntézy. Aktuálne štúdie liečby insomnie s pomaly uvoľňujúcim sa melatonínom u detí s PAS poskytujú dôkazy o účinnosti pre túto subpopuláciu vo viacerých aspektoch: ukladanie k spánku, navodenie spánku, prebúdzanie sa počas noci a skoré prebúdzanie sa. Pediatrický melatonín s predĺženým uvoľňovaním (Slenyto) je podávaný v dávke 2, 5 alebo 10 mg na noc s výraznou úľavou pre opatrovateľov a zlepšením kvality života  celej rodiny (Beth A. Malow, Robert L., et al., 2021). Prerušenie liečby nie je spojené s abstinenčnými účinkami alebo návratom nespavosti. Minitabliety Slenyto sú drobné, bez bez chuti a zápachu, čo je výhodou pre komplianciu u detí s PAS, lebo mnohé z nich majú ťažkosti s prehĺtaním, sú citlivé na pachy a ostané organoleptické charakteristiky liekovej formy (Beth A. Malow, Robert L., et al., 2021).

Literatúra

1.        Arnold LE, Aman MG, Cook AM, et al. Atomoxetine for hyperactivity in autism spectrum disorders: placebo-controlled crossover pilot trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45:1196–1205. [PubMed: 17003665]

2.        Beth A. Malow, Robert L. Findling,  Carmen M. Schroder, et al., 2021, Sleep, Growth, and Puberty After 2 Years of Prolonged-Release Melatonin in Children With Autism Spectrum Disorder , J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2021 February ; 60(2): 252–261.e3. doi:10.1016/ j.jaac.2019.12.007.

3.        Lauren Kenworthy, Laura Case, Madeline B Harms, Alex Martin, Gregory L Wallace, Adaptive behavior ratings correlate with symptomatology and IQ among individuals with high-functioning autism spectrum disorders, J Autism Dev Disord, 2010 Apr;40(4):416-23. doi: 10.1007/s10803-009-0911-4.

4.        Sannar E. M., Palka T., Beresford C. et al., Sleep Problems and Their Relationship to Maladaptive Behavior Severity in Psychiatrically Hospitalized Children with Autism Spectrum Disorder (ASD), Journal of Autism and Developmental Disorders, volume 48, pages3720–3726 (2018)

Šoltýsová M., Ondrejka I., Šuba J., Rosenbergerová T., a kol., Poruchy autistického spektra – farmakoterapia, ŠOP PAS, Odbor štandardných klinických postupov, 2021 Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky. s. 8 

 

 

6. Dopad pandémie ochorenia COVID-19 na deti a adolescentov s poruchami autistického spektra

Vatrál M.

Klinika detskej psychiatrie, LF UK a NÚDCH, Bratislava, Slovensko

Abstrakt

Pandémia koronavírusu SARS-CoV-2 od roku 2019 výnimočným spôsobom zasahuje do životov ľudí na celej planéte. Spoločnosť a jednotlivcov neovplyvňuje len samotné ochorenie COVID-19, ktoré vírus spôsobuje, ale aj sprievodné epidemiologické opatrenia, napríklad celoštátne lockdowny. Zraniteľnou skupinou sú v tejto situácii aj deti a adolescenti, najmä deti s preexistujúcimi psychickými poruchami vrátane porúch autistického spektra (PAS), a ich rodiny. Pandémia vytvorila „nový normál“, s ktorým sa musí vysporiadať každý človek. Pre deti s PAS je to o to náročnejšie, že rigidita v správaní a sťažená adaptácia na zmeny patria medzi základné charakteristiky týchto porúch. Závažný dopad má na spoločnosť aj rozsiahla a dlhotrvajúca sociálna izolácia, pre deti stelesnená v podobe dištančnej výučby na školách. Strach, neistota a nepredvídateľnosť ďalšieho vývinu pandémie mohli podľa niektorých dát prispieť v čase od jej vypuknutia k nárastu prevalencie úzkostných symptómov aj v bežnej populácii. Úzkostné poruchy pritom patria medzi najčastejšie komorbidity PAS. V neposlednom rade ovplyvnil COVID-19 poskytovanie zdravotnej starostlivosti v oblasti duševného zdravia. V určitých prípadoch mohlo dôjsť k narušeniu kontinuity dlhodobej starostlivosti. Rozvinuli sa však aj alternatívy v zmysle telemedicíny. V závere príspevku predstavíme kazuistiku pacienta s Aspergerovým syndrómom, ktorého klinický stav sa od vypuknutia pandémie progresívne zhoršoval a vyžiadal si hospitalizáciu na Klinike detskej psychiatrie.

 

Kľúčové slová: autizmus, Aspergerov syndróm, COVID-19, pandémia, lockdown

Úvod

Priamy stret detí s ochorením COVID-19 môže byť miernejší než u dospelých, neznamená to však, že sú imúnne voči celkovým dopadom pandémie na spoločnosť [1]. Stačí sa pozrieť napríklad na stres spôsobený karanténnymi opatreniami [2]. Dá sa povedať, že bezprecedentná situácia, ktorá vznikla rozšírením vírusu SARS-CoV-2 do celého sveta, spôsobila viacero simultánne prebiehajúcich globálnych kríz – zdravotnícku, ekonomickú, či sociálnu. Sociálna kríza je pritom zvýraznená faktom, že zásadným preventívnym opatrením proti šíreniu vírusu je aj sociálna izolácia [3]. Všetky tieto okolnosti zásadne vplývajú na duševné zdravie ľudí. Dospelí napríklad reagovali na karanténne opatrenia v dôsledku pandémie najmä rozvojom depresívnych a úzkostných pocitov a posttraumatického stresu [4]. Skupina udržateľného rozvoja pri Organizácii spojených národov (United Nations Sustainable Development Group) však upozorňuje na závažnosť dopadu pandémie na deti a adolescentov. Označuje ich za rizikovú skupinu. Dopad na tieto skupiny môže byť celoživotný, najmä vzhľadom na obmedzené fungovanie vzdelávacích zariadení [5]. Samostatnou kategóriou sú deti a rodiny s deťmi s neurovývinovými poruchami, akými sú poruchy intelektu, aktivity a pozornosti, či špeciálne s poruchami autistického spektra (PAS). Dôvodom je fakt, že základnými piliermi ich duševného zdravia sú konzistentné a predvídateľné rutiny, naplnené očakávania a starostlivo vybudovaná behaviorálna a environmentálna podpora [6].

 

Aspergerov syndróm a PAS

Aspergerov syndróm ako diagnóza budil živú diskusiu už od roku 1944, kedy Hans Asperger publikoval kazuistiku o tzv. „autistickej psychopatii“. Diagnostika Aspergerovho syndrómu spočívala v potvrdení aspoň dvoch symptómov narušenia sociálnej interakcie, jedného symptómu behaviorálnej a záujmovej reštrikcie, normálneho kognitívneho fungovania a absencie signifikantného oneskorenia vo vývine jazyka, súbežne s vylúčením diagnostických kritérií autistickej poruchy [7]. Aktuálne trendy, hoci sú niektorými odborníkmi vnímané ako kontroverzné [8], však hodnotia rozdiely medzi jednotlivými poruchami autistického spektra vrátane detského autizmu a Aspergerovho syndrómu vo svojej podstate ako skôr kvantitatívne, než kvalitatívne. Preto došlo k zjednoteniu diagnostických kritérií v rámci DSM-5, ako aj v medzinárodne uznávanej klasifikácii ICD-11. Z ôsmych kategórií pervazívnych vývinových porúch (vrátane detského autizmu, atypického autizmu a Aspergerovho syndrómu) sa stala jedna – 6A02 Poruchy autistického spektra [9]. Aj analýza 69 štúdií realizovaných medzi rokmi 1981 a 2010 potvrdila, že šesť predložených diagnostických kritérií pre diagnostiku Aspergerovho syndrómu (vek, kedy sa významnejšie prejavili symptómy, jazyk a sociálne komunikačné schopnosti, intelektové schopnosti, motorické a pohybové schopnosti, repetitívne vzorce správania a podstata sociálnej interakcie) sa prekrývajú s kritériami pre diagnostiku autizmu [10]. Aspergerov syndróm teda podľa ICD-11 spadá do kategórie porúch autistického spektra, ktoré sú charakterizované perzistentným deficitom v schopnosti zahájiť a udržať recipročnú sociálnu interakciu a sociálnu komunikáciu a reštriktívnymi, repetitívnymi, málo flexibilnými vzorcami správania, záujmov a aktivít, ktoré sú zjavne atypické alebo excesívne pre jedinca daného veku a v danom sociokultúrnom kontexte [11]. Naďalej je vnímaná vysoká heterogenita v rámci kategórie PAS a preto aj v tejto klasifikácii existujú isté špecifické subkategórie PAS dané úrovňou intelektu, jazykových schopností, či komorbidít [9].

 

Dopady pandémie a PAS

Vyššia zraniteľnosť ľudí s PAS oproti bežnej populácii v čase kríz a pohrôm ako napríklad počas pandémie covidu-19 môže spočívať už v tom, čím sa od bežnej populácie typicky líšia. Ide o rozdiely v socializácii, komunikácii a exekutívnom fungovaní, ale napríklad aj v komorbídnych úzkostných poruchách a poruchách intelektu. Sťažená schopnosť spracovať informácie môže znížiť ich schopnosť efektívne reagovať na pandemické okolnosti [1]. Odolnosť zahŕňa aj také prvky ako schopnosť predpovedať budúci vývoj udalostí či predstaviť si viacero možných výsledkov danej situácie a adaptovať sa na náhle zmeny [12]. Výskumy ukazujú, že duševné zdravie detí a adolescentov s PAS bolo pandémiou zasiahnuté špecifickým spôsobom, a to narušením ich zaužívanej rutiny protipandemickými opatreniami v zmysle reštrikcií. Pandémia tak odhalila duševnú a emocionálnu zraniteľnosť detí, najmä detí s vývinovými poruchami [4].

O’Sullivanová a kol. [4] zároveň poukazujú, že v malej vzorke šiestich rodín, s ktorými pracovali, vyvstala potreba podpory v znovuzavedení rutiny a návratu k časom pred pandémiou. Autori Aishworiya a Kang [13] dodávajú, že rodičia detí so znevýhodneniami sú tradične jedinými advokátmi svojich detí a aj na nich samých dopadá váha krízových, pandemických čias. Vyzývajú preto detských lekárov, aby sa spojili a apelovali na štáty a komunity, aby v tomto bezprecedentnom období rátali aj s deťmi s vývinovými poruchami [13].

 

Kazuistika pacienta s PAS

Na ilustráciu dopadu pandémie covidu-19 na deti s PAS predstavujeme kazuistiku takmer 17-ročného pacienta, ktorý bol v septembri 2021 prijatý na Kliniku detskej psychiatrie (KDP) v Národnom ústave detských chorôb v Bratislave. Pacient bol na KDP prvýkrát hospitalizovaný v roku 2012 pre zhoršenie správania s agresívnymi tendenciami v škole i v domácom prostredí. U pacienta bola pozorovaná tendencia vyhýbať sa emočným podnetom, slabší kontakt s vlastným prežívaním, neistota a frustrácia zo zlyhania. Psychologickým vyšetrením bolo zistené, že rodinné vzťahy sú pre pacienta málo zrozumiteľné a aktuálne prežívanie a správanie dieťaťa môže súvisieť s nespracovanými rodinnými konfliktami. Medzi rokmi 2012 a 2019 bol pacient bez dispenzarizácie u pedopsychiatra. V roku 2019 mu bola pre obsedantno-kompulzívnu a úzkostno-depresívnu symptomatiku odporučená farmakoterapia – Sertralin. Pre údajné spontánne zlepšenie však liečba nebola nasadená.

V máji 2021 sa stav natoľko zhoršil, že pacient bol bezodkladne nastavený na Sertralin s postupnou titráciou do 125 mg za deň a Rispen v malej večernej dávke 0,25 mg. Podľa pacientovej matky došlo k výraznému zhoršeniu stavu práve v čase začiatku pandémie a sprievodného lockdownu, kedy pacient nemohol chodiť do školy, čím sa narušil jeho denný režim. V dôsledku toho sa pacient prestal sprchovať a umývať si zuby. Nemal rozvinuté rovesnícke vzťahy, nevenoval sa žiadnym aktivitám okrem hry na počítači.

Pacient prišiel na hospitalizáciu v špeciálnom respirátore s výdychovým ventilom. Nosil ho aj na oddelení, a to aj napriek tomu, že pacienti v tom čase nemali povinnosť pohybovať sa po oddelení s prekrytými hornými dýchacími cestami. Pacient sa zdržiaval najmä na izbe s matkou, s ostatnými pacientmi na oddelení sa nestretával, nemal záujem o ponúkané aktivity. Kontakt s pacientom bol miestami atypický, jeho očný kontakt uľpievavý, odpovede adekvátne, ale obsažne menej výpovedné, neurčité a stručné. Vo viacerých situáciách pacient zjavne neporozumel komunikovanému obsahu, prejavila sa u neho tendencia k doslovnému chápaniu. Pozorovaná bola znížená spontaneita a znížené chápanie sociálnych situácií. Bola nutná aktívna a rozsiahla motivácia pacienta do základných hygienických úkonov (sprchovanie, umývanie zubov). Prítomná bola anozognózia, hypersenzitivita na chuťové a sluchové podnety, nepochopenie vtipu, sarkazmu, rečníckym otázkam, vyskytlo sa aj doslovné vysvetľovanie si vecí a sociálna neobratnosť.

Realizovaný AQ test (30 bodov z 50) a ADOS vyšetrenie, ktorými sa potvrdila dlhšie suponovaná diagnóza Aspergerovho syndrómu. Konštatované boli oslabené adaptačné mechanizmy po zmene režimu pri pandémii. Realizovaná výmena farmakoterapie zo Setralinu na Fevarin s titráciou do 150 mg za deň, opakovaná psychoedukácia a špeciálne režimové opatrenia s cieľom znovuzavedenia rutiny najmä v oblasti hygieny a školskej dochádzky. Z tohto dôvodu bol pacient v krátkom čase rehospitalizovaný. Intervencie boli parciálne úspešné, pacientovo bežné fungovanie sa mierne zlepšilo, avšak k obnoveniu plnohodnotnej školskej dochádzky nedošlo.

 

Záver

Hoci deti a adolescenti nepatria medzi najčastejšie priame obete covidu-19, pandémia vyvolala multimodálnu globálnu krízu, ktorá ich bytostne ovplyvňuje. Práve preto ich svetové inštitúcie v tomto období považujú za rizikovú skupinu. Špeciálnu pozornosť si zaslúžia deti s neurovývinovými poruchami ako sú PAS a medzi ktoré zaraďujeme aj Aspergerov syndróm. Deti s PAS a ich rodiny mohli z rôznych dôvodov zažiť stratu zaužívanej rutiny a pocítiť zhoršenie v bežnom každodennom fungovaní. Je nevyhnutné, aby sa pri riešení pandémie a sprievodných kríz bral ohľad aj na tieto deti a aby sa im poskytla adekvátna pomoc.

 

Literatúra

1.             Panda PK, Gupta J, Chowdhury SR, et al. (2020). Psychological and Behavioral Impact of Lockdown and Quarantine Measures for COVID-19 Pandemic on Children, Adolescents and Caregivers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Tropical Pediatrics, fmaa122. https://doi.org/10.1093/tropej/fmaa122

2.             Smile SC. (2020). Supporting children with autism spectrum disorder in the face of the COVID-19 pandemic. CMAJ : Canadian Medical Association Journal, 192(21), E587. https://doi.org/10.1503/cmaj.75399

3.             Palacio-Ortiz JD, Londoño-Herrera JP, Nanclares-Márquez A, et al. (2020). Trastornos psiquiátricos en los niños y adolescentes en tiempo de la pandemia por COVID-19. Revista Colombiana De Psiquiatria, 49(4), 279–288. https://doi.org/10.1016/j.rcp.2020.05.006

4.             O’Sullivan K, Clark S, McGrane A, et al. (2021). A Qualitative Study of Child and Adolescent Mental Health during the COVID-19 Pandemic in Ireland. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(3), 1062. https://doi.org/10.3390/ijerph18031062

5.             UNSDG | Policy Brief: Education during COVID-19 and beyond. (n.d.). Cit 19. apríl 2022, z https://unsdg.un.org/resources/policy-brief-education-during-covid-19-and-beyond, https://unsdg.un.org/resources/policy-brief-education-during-covid-19-and-beyond

6.             Summers J, Baribeau D, Mockford M, et al. (2021). Supporting Children With Neurodevelopmental Disorders During the COVID-19 Pandemic. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 60(1), 2–6. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.09.011

7.             de Giambattista C, Ventura P, Trerotoli P, et al. (2019). Subtyping the Autism Spectrum Disorder: Comparison of Children with High Functioning Autism and Asperger Syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 49(1), 138–150. https://doi.org/10.1007/s10803-018-3689-4

8.             Volkmar FR, McPartland JC. (2014). From Kanner to DSM-5: Autism as an evolving diagnostic concept. Annual Review of Clinical Psychology, 10, 193–212. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-032813-153710

9.             Stein, DJ, Szatmari P, Gaebel W, et al. (2020). Mental, behavioral and neurodevelopmental disorders in the ICD-11: An international perspective on key changes and controversies. BMC Medicine, 18(1), 21. https://doi.org/10.1186/s12916-020-1495-2

10.           Sharma, S, Woolfson LM, Hunter SC. (2012). Confusion and inconsistency in diagnosis of Asperger syndrome: A review of studies from 1981 to 2010. Autism: The International Journal of Research and Practice, 16(5), 465–486. https://doi.org/10.1177/1362361311411935

11.           World Health Organization (2019). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (11th ed.). https://icd.who.int/

12.           Wallace GL, Kenworthy L, Pugliese CE, et al. (2016). Real-World Executive Functions in Adults with Autism Spectrum Disorder: Profiles of Impairment and Associations with Adaptive Functioning and Co-morbid Anxiety and Depression. Journal of autism and developmental disorders, 46(3), 1071–1083. https://doi.org/10.1007/s10803-015-2655-7

13.           Aishworiya R, Kang YQ. (2020). Including Children with Developmental Disabilities in the Equation During this COVID-19 Pandemic. Journal of Autism and Developmental Disorders, 1–4. https://doi.org/10.1007/s10803-020-04670-6

 
 

Foto